La fonoaudiología en Unidades de Cuidados Críticos
Por Lic. Pamela Lacombe.
Encargada del área de Fonoaudiología del HMU. Instructora docente de Prácticas de 3er nivel.
Miembro de la Asociación Argentina de Disfagia.
En las áreas de cuidados críticos o intensivos (UCI), es fundamental la presencia continua de profesionales en Fonoaudiología, ya que somos quienes contamos (o debemos contar) con las herramientas clínicas pertinentes para detectar, diagnosticar y tratar alteraciones que competen a nuestro campo. La fonoaudiología clínica con entrenamiento en UCI, puede dar respuesta a la falencia que existe a nivel mundial en lo que respecta a la detección en estadío agudo y abordaje temprano de alteraciones, no sólo referidas al complejo fonoestomatognático, sino también al lenguaje y hasta la audición y la función vestibular.
Mediante un monitoreo diario de las funciones cerebrales superiores, hacemos un valioso aporte respecto de la dinámica de evolución del cerebro dañado. También aportamos facilitadores de la comunicación en pacientes que presentan dificultad en este campo, en pacientes con afasia en situación de vía aérea artificial: intubados o traqueostomizados.
Entidades como el ACV y el trauma craneoencefálico (TCE) pueden ser las causantes de injuria cerebral, como así también los casos de intoxicación. En la UCI, a dichas patologías se les suma la situación de intubación orotraqueal (IOT), para la vinculación a la asistencia respiratoria mecánica (ARM) necesaria para la ventilación del paciente.
Diversos estudios indican que entre el 48% y 98% de los pacientes presentan alteraciones del complejo fonoestomatognático a partir de las 48 hs de vinculación a ARM. La cifra varía ya que, en la mayoría de los estudios realizados a nivel mundial, la valoración de paciente recientemente extubado y/o desvinculado del respirador, no es realizada por fonoaudiólogas/os.
Las funciones más comúnmente afectadas son la vocal, la respiratoria y la deglutoria, y la coordinación entre estas. La traqueotomía (TQT) en áreas de cuidados críticos se indica en casos de trauma grave facial y/o laríngeo, donde se realiza de urgencia, por lo general en el ámbito pre-hospitalario. Por otro lado en aquellos pacientes que se encuentran intubados y en quienes el requerimiento de ARM resulta prolongado (más de 7-10 días) siendo necesario recurrir a la TQT para seguir ventilándolo de forma segura y menos invasiva: se reducen las lesiones traqueales por decúbito del tubo endotraquel como lo son la estenosis laringo-traqueal, la parálisis de cuerdas y las lesiones de la mucosa de todo el tracto (por ejemplo escaras y granulomas).
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- El trayecto realizado desde el año 2005 en el Hospital Municipal de Urgencias de la ciudad de Córdoba, ha dado cuenta de la importancia de la presencia de la Fonoaudiología tanto en la UCI, en sala común, como en los controles y seguimiento post alta de los pacientes.El objetivo principal es realizar la detección, evaluación, orientación y rehabilitación temprana de alteraciones en las funciones de deglución, fonación, lenguaje, habla y comunicación.La disfagia es uno de los trastornos más importantes y el único que pone en riesgo la vida de una persona, el cual requiere la intervención de un/a Licenciado/a en Fonoaudiología experto/a de forma temprana , debido a la serie de complicaciones que pueden derivarse como lo son la neumopatía por broncoaspiración de contenido orofaríngeo (saliva, secreciones, alimentos), desnutrición, deshidratación, ineficacia medicamentosa y hasta muerte por asfixia.La evidencia indica que la evaluación de la deglución realizada por profesionales con entrenamiento, antes de iniciar la ingesta, reduce el riesgo de que se produzcan las complicaciones ya mencionadas. Existen antecedentes de que la implementación de un programa sistemático de diagnóstico y manejo de la disfagia en la etapa aguda reduce la ocurrencia de neumonía.
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- Personas que presenten las siguientes patologías:
- AC
- TCE
- Lesiones traumáticas de cuello
- Lesiones oncológicas o quirúrgicas de cabeza y cuello
- Trauma raquimedular alto
- Demencia
- Enfermedades degenerativas
- Enfermedades neuromusculares
- Debilidad Adquirida en Unidad de Cuidados Intensivos (DAUCI)
O situaciones tales como:- Extubación reciente
- Traqueostomía (cualquiera sea el tipo de cánula)
- Presencia de sonda de alimentación enteral (nasogástrica, orográstica)
La casuística del hospital de Urgencias indica que el 80% de las personas internadas en UTI corresponden a pacientes neuro-críticos. Gran parte de los pacientes neuro-críticos y críticos crónicos (politraumatizados, trauma severo de abdomen, etc.) requieren ARM prolongada más TQT, ambas situaciones alteran significativamente el mecanismo fisiológico de la deglución, ya sea por:Ø Desorganización en las delicadas coordinaciones neuromusculares
Ø Anestesia de la mucosa laringo-faríngea
Ø Falla en el esfínter protector glótico / coaptación ineficiente
Ø Disminución del ascenso laríngeo necesario para el buen accionar de la epiglotis
Ø DAUCI
En
cada uno de estos pacientes se lleva a cabo valoración desde la fonoaudiología clínica, a partir de
guías y protocolos adaptados a la población de un hospital de trauma. Cuando se
lo considera necesario y dependiendo del estado general del paciente, es tarea
de fonoaudiología sugerir y acompañar en la realización de métodos
complementarios objetivos para confirmar o ampliar lo advertido en la clínica,
estos pueden ser videofluoroscopía
deglutoria, que se realiza en el mismo hospital o se gestiona el traslado hacia
centro de diagnóstico y la videoendoscopía
deglutoria llevaba a cabo conjuntamente con el especialista en ORL de forma
ambulatoria, o adaptando el broncoscopio dirigido por el especialista en tórax
para indagar sobre la funciones laríngeas.
Una vez objetivado el diagnóstico funcional, es posible tomar conductas a seguir a través de un abordaje de rehabilitación en período agudo, etapa favorecida por la plasticidad neuronal; conjuntamente se imparten indicaciones oportunas hacia el equipo, cuidadores y familiares, favoreciendo la calidad y los tiempos de recuperación, reduciendo las secuelas y disminuyendo los costos y días de hospitalización; aspecto que justifica la presencia de fonoaudiología desde el punto de vista “administrativo-contable”.
En el caso de los pacientes con disfagia, las indicaciones tienen que ver con la posibilidad o no de la ingesta de alimento vía oral y de las texturas o consistencias oportunas para cada paciente y en cada momento de la evolución, ya que la etapa aguda resulta muy dinámica. También debemos ser responsables de participar activamente en la decisión del tipo de acceso del soporte nutricional: a través de sondas de alimentación (transitorias o permanentes), oral o mixta.
El abordaje de los pacientes en áreas de cuidados críticos requiere sí o sí un trabajo multidisciplinar, para ello es necesario conocer y manejar en profundidad conceptos y términos de cada disciplina y la relación con nuestras competencias. Por lo general se necesitará interactuar con especialistas en: terapia intensiva, clínica médica, cirugía (general, plástica-reconstructiva, de cabeza y cuello, de tórax), kinesiología (respiratorio y motora), diagnóstico por imagen, gastroenterología, nutrición, enfermería, neurocirugía, neurología, fisiatría, odontología, salud mental, infectología, neumonología, servicio social, como así colegas que continúen el trabajo con el paciente luego de la externación. Quizás es este punto el que mayor desafío y tiempo requiere; aprender a “moverse” en las unidades de cuidados intensivos, a leer monitores, historias clínicas, planillas de indicaciones, hojas de enfermería; a conocer y respetar los turnos de atención, a manipular los elementos y todo el equipo que complejiza al paciente, es una tarea que requiere de mucha atención, paciencia y formación.
Ante la situación particular por la que está atravesando el país y todo el mundo motivada por la pandemia de Covid-19, quienes trabajamos en áreas críticas redoblamos el desafío: por un lado la actualización día a día de los protocolos y guías de acción general y particular de cada disciplina; y por otro el entrenamiento y la certidumbre de saber que si la situación se desborda, debemos “salirnos” de lo específico de la profesión y colaborar en lo que se necesite, poniendo en juego y reciprocidad todo lo que hemos aprendido en la íntima labor diaria con cada participante del equipo.
De las situaciones adversas nacen y se potencian fuerzas positivas, tengo la esperanza de que mis colegas se contagien y se animen a sumarse a la apasionante tarea que nos espera en las unidades de cuidados críticos de Córdoba, de Argentina y de todo el mundo.
Gracias !
Ante cualquier inquietud no duden en contactarme: pamelacombe@gmail.com
| [1] Incidencia de trastornos deglutorios post-extubación en cuidados intensivos, mediante evaluación fibroscópica Autores: Lugaro Martín C. 1,2, Ríos Fernando2,3, Lauria Verónica 1 , Jimenez Silvia1 , Benito Mori Lilia1 , Schoon Pablo1 | [2] Finestone HM, Greene-Finestone LS. Rehabilitation medicine: 2. Diagnosis of dysphagia and its nutritional management for stroke patients. CMAJ. 2003 Nov 11;169 (10):1041-4. | [3] Diagnosis and treatment of swallowing disorders (Dysphagia) in acute care stroke patients. Agency for Health Care Policy and Research. Evidence Report/ Technology Assessment 8; 1999. |
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Incidencia de trastornos deglutorios post-extubación en cuidados intensivos, mediante evaluación fibroscópica Autores: Lugaro Martín C. 1,2, Ríos Fernando2,3, Lauria Verónica 1 , Jimenez Silvia1 , Benito Mori Lilia1 , Schoon Pablo1
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Extubación no planeada intencional, necesidad de reintubación y disfunción laríngea asociada” Gallardo, Gómez, Barboza, Lacombe. Trabajo presentado en el 24º Congreso Argentino de TerapiaIntensiva –“Sección laringotraqueal traumática”